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铁路安全管理调研报告

围绕安全基础管理、标准化体系建设、现场作业控制、设备质量管控等方面开展了认真细致的调研工作，为针对性地铺排2015年安全重点工作提供了依据。现将调研情况报告如下：

一、2014年运输安全工作存在的突出问题和薄弱环节

2014年，某公司管内共发生铁路交通一般事故35起，包括一般b类事故3起（路外伤亡）、一般c类事故4起、一般d类事故28起（含d21事故6起）。从事故类别看，行车事故10起、企业站车辆脱轨事故7起、施工耽误列车事故6起、路外相撞事故3起、设备故障延时d21事故6起、路外单位责任事故3起。发生设备故障186件，同比减少59件，减少24.1％。其中，机车故障44件，同比减少3件，减少6.4％；车辆故障38件，同比增加8件，增加26.7％；信号故障52件，同比减少53件，减少50.1％；通信故障16件，同比减少15件，减少48.4％；供电故障20件，同比相同；列尾故障12件，同比增加4件，增加50％；线路故障2件、自轮运转设备故障1件、监测监控设备故障1件。

从事故、设备故障及检查情况来看，突出问题主要表现在以下六个方面：

（一）安全管理责任落实存在短板。一是职能部门管理责任缺失。个别部门专业管理责任链条不畅，深入一线服务意识不强，业务指导不全面，规章制度落实情况检查指导作用弱化，专业检查督导职能缺失，全年专业部门仅上板安全问题1703件，不足问题总数的5％。特别是道岔捣固车脱轨和道岔捣固车调车越出站界2起事故，充分暴露出多部门管理职能不发挥、多环节卡控不到位的问题十分突出。二是管理人员履职不力。部分管理人员责任意识不强，对安全工作缺乏敬畏感，履职能力不高，特别是管理人员违章指挥、带头违章及默认职工违章问题屡禁不止。全年因管理人员责任不落实引发铁路交通事故5起，占责任事故的45.5％。工务段线路车间主任在明知施工无计划、无监管，且作业人员不具备驾驶和操纵装载机资质的情况下，盲目指使职工驾驶装载机横越站线作业，造成铲断电缆事故。

（二）惯性事故控制不力。一是现场作业惯性“两违”仍是引发行车事故的痼疾。2014年，管内共发生现场作业惯性“两违”导致的行车事故6起，占到了全年事故总数的17.1％，“6.30”站调车挤岔和“9.30”线路所值班员未开信号耽误列车均属典型现场作业“两违”事故。二是工电惯性事故多发。2014年，管内工电系统共发生行车事故18起，占事故总数的51.4％，其中全部责任事故6起，主要及重要责任事故12起。工务系统发生了“2.15”、“10.10”两起由于防护制度不执行导致的挡停列车事故，电务系统发生了“1.24”、“5.1”、“7.9”三起均为作业人员应急处置能力低导致的d21类事故。三是企业站脱轨事故突出。2014年，管内企业站发生车辆脱轨事故7起，较2013年增加6起，发生车辆损坏问题15件，累计经济损失近60万元。

（三）施工安全问题较为突出。一是施工单位安全意识淡薄。由于施工单位重进度、轻安全的思想作祟，导致违章指挥、冒险作业等问题仍处于高发态势。全年检查发现施工单位不按规定设置防护、大型机械不按规定停止作业等甲类问题多达59件，占施工甲类问题总数的45.4％，特别是五起事故全部是由于施工单位无计划、超范围施工造成的，占全年施工事故总数的83.3％。二是建设管理单位管理责任落实不力。建设管理单位在施工安全管控上过度依赖设备管理单位，施工管理的主体责任缺失，日常督导和管控不力，加之对监理单位的日常管理弱化，监理单位安全、技术质量监督管理的保障作用不发挥，导致施工安全险象环生。三是设备管理单位监管监护流于形式。突出表现为大量使用新职人员担任现场监管监护工作，由于新职人员责任心不强，擅自脱岗、提前退场等问题时有发生，特别是对施工单位“三无”施工、大型机械不按规定停止作业等违章蛮干行为置若罔闻，监管监护作用严重丧失。

（四）行车设备关键环节控制仍需加强。2014年，管内发生设备故障186件，虽然同比呈下降趋势，但一些行车设备关键环节管控不严的问题仍然突出。一是机车故障仍处于高位。2014年，管内发生机车故障44件，占设备故障总数的26.3％。其中，由于机车厂修和“零公里”检修质量不高导致机车故障23件，占全年机车故障总数的52.3％。机务段df8b机车大修回段后仅走行4355公里，就因主接触器检修质量不高导致机故。二是正线钢轨折断故障突发。2014年，管内四季度连续发生“11.7”、“12.31”两起断轨故障，虽然经检测为材质缺陷问题，但也暴露出相关部门、单位在主要行车设备验收把关、检测探伤等方面仍然存在漏洞，潜在的行车安全隐患较为突出。三是双线自闭区段信号故障突出。2014年，受自然灾害、违章检修导致双线自闭区段信号设备故障15件，耽误列车33列，非正常行车累计26小时53分钟。站信号设备故障，导致间非正常行车13小时16分钟，潜在的安全隐患极大。

（五）职工业务技能亟待提升。一是日常培训效果不明显。一些单位重生产、轻教育的观念仍然存在，“四个一”培训制度执行不严谨，日常培训计划不兑现，加之培训的针对性和实效性不强，导致职工“会说不会干”的问题仍未解决。二是新职人员基本技能不掌握。2014年，因新职人员业务技能欠缺、违标脱标导致事故2起、设备故障1件。机车因柴油机停机在区间停车后，新职学习司机处理故障时未先将极限调速器复位，盲目扳动供油拉杆，导致多次启机未成功，造成机故。三是应急处置能力差。主要是相关单位在应急处置培训上重理论讲解、轻实作演练，造成职工理论与实作“两层皮”，遇实际作业突发情况时无所适从、束手无策。全年共发生因职工应急处置能力不强导致设备故障12件，d21类事故6起。

（六）路外安全问题处于多发态势。一是行人和牲畜上道问题居高不下。2014年，管内共发生路外安全问题362件，同比增加78.3％，挡停列车343列。其中，路外相撞一般b类事故3起，死亡3人，与大牲畜、羊群相撞18起。二是机动车道口侵限问题直接威胁行车安全。2014年，管内共发生机动车道口侵限12件，封锁区间处理8件。11月2日路外车辆撞上监护道口栅栏门，造成3根护桩碎裂、栅栏门侵限，后果非常凶险。三是沿线治安环境不容乐观。2014年，管内发生路外人员扒乘列车2件、击打列车2件、线路摆放石砟4件，特别是发生了列车碰撞信号电缆标牌和列车碰撞路料2件涉嫌人为破坏的一般c类事故，严重危及行车安全。

二、2015年安全工作面临的形势

2015年，公司内部发展现实需要及不可预测的外部环境、自然条件变化，都迫切需要我们认清面临的新形势和新挑战。一是客车安全控制难度进一步加大。2015年，公司管内新增两对客车，且线开通后计划增开客车，客车运行交路更加密集，行车组织难度加大，加之管内25b型、25g型、25t型客车检修、作业方式各不相同，非本属客车质量控制难度大，特别是钢轨进入超期服役阶段，客车径路还有7站16组木枕道岔，都对确保客车安全提出了更高要求。二是施工安全风险凸显。2015年，管内复线4个标段505公里扩能改造工程将进入攻坚阶段，站改、既有线更换无缝线路等营业线建设施工仍将多点展开，扩能改造与既有线并行施工区段达到51％，施工及既有线行车安全管控难度进一步增大。同时，随着新线陆续开通运营，开通项目维保克缺工作繁重，施工安全与建设质量管控任务艰巨，都对施工安全构成严重影响。三是区域行车组织方式的多样性对运输安全提出了全新考验。2015年，随着公司新建线路、既有线扩能改造双线自闭区段开通运营，多方向接车站、跨局分界口站增多，且双线自闭、单（双）线半自闭和区域联锁等多种行车方式并存，对作业人员业务技能、应急处置能力提出了全新考验。四是机车车辆运用安全风险增大。2015年，按照1公司节支降耗工作要求，管内将全面推进机车修程修制及配件互换周期范围改革，加之机车超公里运用，部分大部件更换周期延长，机车疲劳损伤增大，机车质量隐患风险增加，特别是2015年全路货物列车运行速度将普遍提升至90km／h以上，在货车全路无配属运用情况下，势必给管内车辆运用安全带来更大压力。五是生产组织变化滋生新的安全风险，给行车安全带来威胁。2015年，根据1公司改进劳动生产组织和优化人力资源配置实施方案，机务系统将在集宁～桑根达来间继续推行双班单司机值乘，且工务系统实行道口单人单岗值守，邻近营业线施工同步取消工务驻站防护员，由于自身联控互控缺失及非正常情况下的应急处置研判风险能力受限，必将对行车安全构成威胁。六是自然灾害及路外安全形势依然严峻。近年来，1公司管内水害、龙卷风等自然灾害呈多发态势，2014年地区龙卷风造成水电设备设施多处损坏，对行车安全构成了严重威胁，由于管内自然灾害防控预测体系仍处于补强完善阶段，自然灾害仍是运输安全不可预测的主要风险之一。线主轴通道平交道口还有61处，管内线路防护设备还非常简陋，这些都给行车安全埋下隐患。

三、2015年安全工作思路及重点工作

总体要求：深入贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，坚持“三点共识”、“三个重中之重”，从管理源头入手，以深化安全风险管理为主线，深入推进安全管理规范化、现场作业标准化、检查整治常态化，加快构建科学严密的安全风险防控体系，持续强化安全管理基础，着力从源头上消除安全隐患，全面提升1公司安全管理水平，确保运输安全持续稳定。

总体目标：“六消灭、六控制、二减少、一确保”。即：消灭旅客列车责任一般d类及以上铁路交通事故，消灭货物列车责任一般b类及以上铁路交通事故，消灭责任从业人员重伤及以上铁路交通事故，消灭责任火灾爆炸事故，消灭机车车辆大部件折损脱落事故，消灭责任道口相撞事故；机车故障控制在0.18件／十万公里，信号故障控制在0.8件／百组换算道岔，车辆故障控制在0.6件／十万辆，线路设备故障控制在0.16件／延长百公里，列尾装置故障控制在0.02件／百列，供电故障控制在0.4件／高压百公里；责任一般d类事故较上年减少10％，路外安全问题较上年减少10％；确保实现安全年。

围绕以上要求和目标，以安全管理规范化为基础，以检查整治常态化为手段，以实现现场作业标准化为目标，持续推进安全风险管理。重点做好七方面工作：

（一）深化安全基础管理体系建设。

紧紧围绕“管理问题”这一主要风险，切实改进和加强安全管理工作，不断提高安全管理规范化水平。

1.进一步强化责任体系管理。一是健全安全管理机制。本着“安全生产法治化”的原则，根据国家《安全生产法》和《铁路安全管理条例》，结合当前全路经营体制改革及运输组织、生产组织调整实际，优化完善专业管理、设备管理、安全投入、检查监督、安全考核等基础制度，分系统明确触及安全底线的考核内容、项点，加强依法管理，依规治安。二是贯通安全责任链条。以明晰三级安全责任、消除安全管控盲区为重点，对1公司、站段、车间班组三级安全主体职责进行再优化、再完善，切实解决安全管理职责标准覆盖岗位不全、内容笼统模糊、责权界定不清等问题。三是创新安全评价机制。全面推行安全评价和排序抓尾机制，围绕安全结果、干部履职、专业管理、技能培训等内容制定共性及个性考评标准，按月对运输生产单位进行对标评分排序，对月度排尾的单位由安监室进行通报点评；对连续两个月排尾的单位，专业处驻段评估诊断；对连续3个月排尾的单位，追究专业处责任并由公司分管领导与单位主要负责人进行安全约谈；对年度累计5个月排尾的单位，由1公司对领导班子进行组织考评调整，促进安全管理责任有效落实。

2.进一步强化干部履职管理。一是实施干部履职质量明示化。按照从严对管理者管理的原则，健全干部安全管理绩效考核评价机制，实施干部月度工作任务书制度，优化干部现场检查记实手册和干部安全绩效月度自评表，严格各层级干部“一书一册一表”闭环式管理，每月分层对干部现场量化任务完成情况及发现解决问题情况进行公开“晾晒”、公开通报，督促各级干部把工作重心放在现场、放在一线。二是实施问题责任追究源头化。按照“问题在现场，原因在管理，根子在干部”的思路，对事故、设备故障、突出安全问题进行抽丝剥茧、追根溯源，逐层深究管理人员制度建设、生产组织、设备验交及技术指导等源头管理责任，切实解决管理人员责任意识不强、工作推诿懈怠等问题。三是实施问题原因分析深度化。按照“从严、公开、透明”的原则，制定安全问题深度分析制度，确定分析主体、问题范围、重点内容、分析流程，每件问题在分析作业原因的同时，深究管理人员履职履责原因，分析会议延伸至车间班组层面，分析报告在全公司范围内通报，大力解决干部安全风险问题分析避重就轻、大事化小、小事化了的问题。四是实施安全信息掌控即时化。完善安全信息报送程序，分系统、分层级明确管理人员必须即时掌控安全信息的范围、类别、性质，以及根据问题严重程度和影响范围，启动应急处置的职级权限，实现信息报告畅通，信息处置有序。严肃安全信息报告纪律，对各层级管理人员安全信息反馈程序执行情况进行定期检查和随机抽查，严格管理人员弄虚作假行为的追责考核，切实堵死人为截留和谎报、瞒报安全信息的漏洞。

3.进一步强化制度体系管理。一是强化规章制度归口管理。按照“管理规范、界限清晰、流程顺畅”的原则，1公司层面，以总工室为主体，做好技术规章制度、技术标准及作业标准的制定、审核、发布及监督检查工作；以安监室为主体，做好安全生产责任、管理、控制、考核等安全基本管理制度建